Теоретико-практические аспекты реформирования региональной экономики России

курсовая работа

1.1 Основные направления реформирования экономики РФ на современном этапе

Экономическая реформа 1965 г. в СССР, (в СССР известна как Косыгинская реформа, на Западе как реформа Либермана) -- реформа управления народным хозяйством и планирования, осуществлённая в 1965--1970 гг. Характеризовалась внедрением экономических методов управления, расширением хозяйственной самостоятельности предприятий, объединений и организаций, широким использованием приёмов материального стимулирования. Связывается с именем председателя Совета Министров СССР А.Н. Косыгина.

Впервые основные идеи реформы были обнародованы в статье профессора Харьковского инженерно-экономического института и Харьковского государственного университета Е.Г. Либермана «План, прибыль, премия» в газете «Правда»

Впервые основные идеи реформы были обнародованы в статье профессора Харьковского инженерно-экономического института и Харьковского государственного университета Е.Г. Либермана «План, прибыль, премия» в газете «Правда»

Формирование налоговой системы -- одного из главных институциональных столпов рыночной экономики, приводится в качестве успешного примера из российского опыта реформ, особенно начиная с 2000 г. Во многом это было связано с тем, что после достижения макроэкономической стабилизации вслед за кризисом 1998 г. проводилась политика снижения налогов наряду с упрощением налоговой системы в целях улучшения налогового администрирования. Это находило поддержку со стороны бизнеса и населения, а противодействие, которое могли оказывать получатели бюджетных ассигнований, особенно бюджетники, было нейтрализовано ростом экономики и увеличением их реальных доходов.

Налог на вмененный доход поначалу вызывал массу споров и протестов, вплоть до демонстраций в ряде регионов, где его ставки были завышены. Но затем оказалось, что именно наделение регионов правом устанавливать размер этого налога привело к тому, что после довольно напряженного периода адаптации и корректировки ставок налог прижился. И хотя сейчас его роль снижается, этот опыт интересен тем, что децентрализация установления ставок и учет периода адаптации привели к усвоению этого института в практике малого бизнеса.

Пожалуй, судьбу судебной реформы в Российской Федерации следует признать одной из наиболее печальных. После начала реформы в 1991 г. прошло уже 20 лет, но мы и по сей день не имеем независимой судебной власти, которая вызывала бы доверие бизнеса и населения. Причины этого достаточно серьезны и заслуживают самостоятельного исследования, тем более оправданного, что речь идет об одном из самых важных институтов правового демократического государства. Но некоторые соображения по этому поводу можно высказать.

Во-первых, исполнительная власть продолжает доминировать, идеи разделения властей не реализованы. При этом исполнительная власть создает широко известные негативные прецеденты скрытого влияния на работу суда и прокуратуры. То обстоятельство, что это не вызывает активного противодействия со стороны общества, в котором живы традиции терпимости к произволу и недоверия к суду, только усугубляет ситуацию.

Во-вторых, консерватизм юридической корпорации, ее нежелание поступаться корпоративными интересами, как и стремление сохранить контроль над важными судебными решениями, препятствуют все эти годы распространению и эффективной работе суда присяжных. Главный аргумент -- мягкость приговоров. Анализ показывает, что в самом начале действительно в практике суда присяжных обвинительные приговоры составляли всего 24%, тогда как по судебной системе в целом -- 98%. Но сейчас соотношение обвинительных и оправдательных приговоров в суде присяжных и в обычном суде, по некоторым сведениям, сравнялось и составляет 85:15. Однако дело движется медленно, хотя новое законодательство подтвердило курс на распространение суда присяжных. При этом множатся случаи незаконного давления на присяжных заседателей со стороны отдельных работников суда и прокуратуры. Период адаптации этого института затягивается. По сути, на первом этапе (до 2002 г.) имело место отторжение института присяжных, сейчас скорее наблюдаются попытки его извращения.

Дебюрократизация (дерегулирование) экономики была выдвинута в 2000 г. как одна из ключевых реформ для политики, своими исходными принципами провозгласившей рыночную экономику, а значит, и свободу предпринимательства.

По первоначальному замыслу эта реформа предполагала решение следующих задач.

1. Обеспечить свободу входа предприятий на рынок. Для этого предлагалось:

- упростить процедуры регистрации юридических лиц;

- резко сократить количество видов деятельности, для осуществления которых нужны специальные разрешения государственных органов -- лицензии, а там, где лицензии остаются, сделать процедуры их получения прозрачными и некоррупционными;

- упростить процедуры согласования и экспертизы новых инвестиционных проектов.

2. Резко сократить административное вмешательство на рынке. Для этого прежде всего необходимо существенно уменьшить объем обязательных требований к продукции, производственным процессам и т.д., соблюдение которых подлежит проверке и контролю со стороны государственных органов. Эта часть реформы предполагала коренное изменение всей огромной области технического регулирования, доставшихся с еще ранних советских времен систем стандартизации, сертификации, нормирования, аттестации, аккредитации и т.д., а также радикальной ломки сложившейся практики контрольно-надзорной деятельности государственных органов.

Уже на первом этапе было очевидно, что для обеспечения ответственного поведения бизнеса отказ от значительной части административного регулирования должен сопровождаться развитием эффективных механизмов разрешения споров. Соответственно без судебной реформы политика дерегулирования оказывалась «подвешенной в воздухе», лишенная надежной основы работающих судебных институтов. Возникала некомплементарность институтов.

Другим непременным условием эффективности политики дебюрократизации являлась административная реформа, радикальная перестройка стиля и методов работы всех органов, взаимодействующих с бизнесом, лишение чиновников тех функций, которые приносят им немалые теневые доходы (стоимость административных барьеров лишь в незначительной степени определяется легальными расценками на те или иные государственные услуги).

И естественно, успех дебюрократизации во многом определялся поведением самих предпринимателей, их готовностью отстаивать свои права, использовать новые институциональные механизмы и отказываться от административного ресурса, который крайне неравномерно распределен между разными участниками рынка. Разный доступ к нему на деле означает неравные правила конкурентной игры.

Монетизация натуральных льгот -- один из наиболее характерных примеров неудачного введения институциональных изменений. Пожалуй, здесь, как нигде, очевидно, что все усилия были сконцентрированы на разработке и проведении закона (№ 122), тогда как мобилизации сил поддержки и нейтрализации сил противодействия внимания уделялось очень мало. Расходы на осуществление реформы были сильно недооценены. Сама по себе идея компенсировать каждую льготу отдельно, в небольших суммах, имея в виду минимизацию бюджетных расходов, представляется сомнительной. Психологически лучше было идти на повышение пенсий и пособий, перекрывающее стоимость льгот. А при недостатке средств действовать поэтапно.

Последовательность действий нельзя признать оптимальной: первыми отменялись льготы на городском транспорте и при покупке лекарств, льготы же по оплате жилья были отнесены на вторую очередь. Между тем льготы первой очереди при низком уровне компенсаций сильно бьют по категориям граждан, наименее состоятельным или наиболее чувствительным к переменам, например к работающим пенсионерам. Льготы же по оплате жилья, как показывают исследования, затронули бы в первую очередь не самых бедных (большей частью 3--5 децильные группы по доходам), а если говорить о сокращении перекрестного субсидирования, в том числе на оплату электроэнергии и тепла, сохраняющегося якобы по социальным соображениям, то оно дает выгоды прежде всего состоятельным семьям: чем выше достаток (больше площадь жилья), тем больше выгоды, С начала 2005 г. тарифы на жилищно-коммунальные услуги (ЖКУ) заметно подскочили, но не были компенсированы, что усилило волну недовольства. Если бы льготы на ЖКУ компенсировались в первую очередь, это обстоятельство можно было бы учесть. Объяснить монетизацию льгот в этой сфере было бы тогда намного легче, нейтрализовав большую часть сил противодействия. Еще лучше было бы увязать эти меры с реформированием РАО «ЕЭС России» и «Газпрома», с ликвидацией перекрестного субсидирования и жилищной реформой, отставание которых раз за разом будет возвращать нас к проблеме льготных услуг, распространенности нерыночных отношений в секторах, где их быть не должно, и, разумеется, к отторжению или извращению новых институтов. Здесь мы имеем очевидные примеры нескоординированности взаимосвязанных реформ и, стало быть, некомплементарности институциональных изменений.

Опыт монетизации льгот на лекарства должен заставить задуматься о недопустимости нарастающего отставания реформы здравоохранения. Компенсация удорожания наборов относительно недорогих дженериков при растущей дороговизне более эффективных современных медикаментов будет создавать проблемы, которые можно решить только в рамках быстрого развития и повышения роли медицинского страхования.

Возможно, кто-то скажет, что советы по части монетизации льгот уже запоздали: все мы сильны задним умом. Полагаем, такое утверждение неверно. Это важнейшее институциональное преобразование, существенно меняющее образ жизни и мотивации населения, еще далеко не завершено, а уроки из полученного опыта необходимо извлечь в полной мере. Между тем это, возможно, наиболее наглядный пример того, какие негативные последствия может повлечь за собой недооценка мер по обеспечению баланса интересов, перевеса сил поддержки и приоритет текущей бюджетной экономии над усвоением новых продуктивных институтов.

Жилищно-коммунальная реформа идет уже с 1997 г. и за это время превратилась в настоящее пугало для населения, которое воспринимает ее почти исключительно как повышение расходов на жилищно-коммунальные услуги. В самом начале действительно была поставлена одна количественно определенная задача -- довести плату населения за жилье до 100% издержек ЖКХ. Только в 2002 г. Г. Греф, первый из членов правительства, набрался смелости сказать, что такая задача не должна ставиться сама по себе, без учета способности всех слоев населения вносить такую плату. (Впрочем, Ю. Лужков о том же говорил всегда.) Сейчас, после принятия нового Жилищного кодекса, мы можем отметить заметные подвижки в этой сфере. Набирает силу ипотечное кредитование. Но в целом следует признать, что ЖКХ как было, так и осталось заповедником нерыночных отношений, своего рода советским анклавом.

Почему так происходит? Речь идет о переходе от одной -- нерыночной модели управления ЖКХ к другой -- рыночной. Основные их черты, разумеется, без деталей показаны в табл. 1.

Как видим, это две принципиально различные, несовместимые модели. Общее между ними только то, что инженерные сети принадлежат естественным локальным монополиям, контролируемым местными властями, если не создаются автономные системы (свои котельные, генераторы энергии и т.п.). Первая модель неэффективна, что доказано всем нашим опытом. Но перейти ко второй непросто, прежде всего потому, что любой новый институт или комплекс институтов будет некомплементарным к окружающей институциональной среде.

Таблица 1. Две модели организации ЖКХ

Нерыночная (советская)

Рыночная

Финансирование

Строительство и эксплуатация жилья финансируются государством. Плата за ЖКУ

символическая

Приобретение и эксплуатация жилья оплачиваются владельцами -- предпринимателями, сдающими жилье внаем, или самими жильцами

Издержки на воспроизводство рабочей силы

Зарплата и другие денежные доходы населения не включают расходы на жилье. Их отдельно финансирует (дотирует) государство. Зарплата занижена, граждане приучены к бесплатным услугам и льготам

Стоимость рабочей силы включает расходы на приобретение и наем жилья, на это уходит примерно треть заработков наемных работников. Они подбирают себе жилье по доходам

Организация управления

ЖКХ

Иерархическая структура: муниципальные органы, ЖЭКи, или ДЭЗы, или МУПы под их управлением

Сетевая рыночная структура: конкуренция поставщиков ЖКУ и их потребителей -- владельцев недвижимости или кондоминиумов

Первый узел проблем. Захотите возложить на жильцов 100% издержек, вам не удастся обойтись жилищными субсидиями беднякам, так как последние быстро станут для них основным источником доходов, убивая трудовые мотивации. Захотите повысить зарплату и пенсии, чтобы хватало на оплату жилья, столкнетесь с угрозой инфляции и нецелевым использованием дополнительных доходов семей, приученных к бесплатности или дешевизне данного блага. Возможен эволюционный путь -- параллельно и как бы без прямой связи растут и доходы, и тарифы на ЖКУ. Тогда будет расти недовольство ростом тарифов, которые съедают повышение доходов, причем этот вариант кажется необъяснимым ничем иным, кроме как желанием работников ЖКУ подзаработать на безответных жильцах. Противодействие их реформе гарантировано, так оно и происходит.

Второй узел проблем. Требуется снизить издержки на ЖКУ, для чего имеются очень большие возможности. Но для этого нужна рыночная конкуренция, а значит, свободное ценообразование на рынке услуг ЖКУ. Есть мнение, поддержанное даже А.Б. Чубайсом, что нынешний уровень тарифов достаточен, чтобы заинтересовать бизнес. Возможно это и так, но что-то бизнес пока не рвется на коммунальный Клондайк (в этом случае, кстати, вообще можно было бы обойтись без рыночных реформ). Но свободное ценообразование нельзя допустить, если зарплата не включает покрытие расходов семей на жилье. Приходится продолжать субсидирование коммунальных предприятий, чтобы они могли покрывать убытки от заниженных тарифов. Ловушка низких зарплат (прежде всего бюджетников) и пенсий налицо. Кроме того, такой порядок делает неизбежным сохранение иерархической монопольной структуры, в которой никто не заинтересован в реформе: хорошо получать бюджетные деньги, делиться с муниципальными чиновниками и повышать тарифы на ЖКУ в отсутствие конкуренции. К тому же бесплатная приватизация квартир в существующем жилом фонде, проведенная в 1990-х гг., без наложения на новых собственников ответственности, вытекающей из владения собственностью, также создала ловушку: кондоминиумы или товарищества собственников жилья, которые должны быть представителями жильцов на рынке ЖКУ, не получают необходимого распространения (за исключением сектора элитного жилья), а частные владельцы недвижимости, которые могли бы строить свой бизнес в жилищно-коммунальном хозяйстве, при контролируемых тарифах в основной части жилого фонда также не становятся массовым явлением. Совершенно очевидно, что некомплементарность существующих и новых институтов, незаинтересованность и противодействие реформе со стороны жильцов, чиновников и работников предприятий ЖКХ обусловливают отторжение или извращение институтов, которые она призвана создать.

Напомним основные факты, которые делают проблемы пенсионного обеспечения в России исключительно острыми и неуклонно обостряющимися.

В России один из самых низких в мире пенсионных возрастов -- 60 и 55 лет для мужчин и женщин соответственно. Ниже только в Боливии (55 и 50 лет) и в Сингапуре (55 лет).

Население страны быстро стареет. В 1939 г. доля лиц пенсионного возраста в общей численности населения составляла 8,6%, в 1953 г. - 11,7, в 1970 г. - 15,4, а в 2004 г. уже 20,3%. По прогнозам демографов при нынешних тенденциях изменения возрастной структуры населения этот показатель составит в 2025 г. -- 27,6%, в 2050 г. -- 36,1%. Число лиц пенсионного возраста на 1000 трудоспособных увеличится с 346 человек в 2000 г. до 465 -- в 2020 г. и 741 человек в 2050 г. Если брать международный стандарт пенсионного возраста (65 лет), то этот же показатель составит 181, 216 и 341 человек. При этом надо учесть среднюю продолжительность жизни после выхода на пенсию, данные по которой приведены в табл. 2.

Отношение средней пенсии к средней зарплате (коэффициент замещения) у нас быстро уменьшается (1992 г. -- 26,0%; 1998 г. ~ 37,9%; 2001 г. - 31,6%; 2004 г. - 28,0%). По оценкам Пенсионного фонда России коэффициент замещения среднего размера трудовой пенсии в распределительной системе сократится с 25,4% в 2005 г. до 21,7% в 2010 г. и 12,1% в 2020 г. Рост пенсий в реальном выражении при этом будет падать с 6 до 4% в 2009--2012 гг. и к 2020 г. составит всего 1,4%. Сохранение коэффициента замещения на нынешнем уровне требует увеличения бюджетных расходов минимум вдвое.

Таблица 2. Средняя продолжительность жизни после выхода на пенсию, лет

Страны

Мужчины

Женщины

Россия

США

Германия

Япония

Франция

14,0

16,3

15,6

17,0

20,0

23,0

19,2 (пенсионный возраст 65 лет)

19,3

21,9

26,0 (пенсионный возраст 60 лет)

реформа экономический регион

Иначе говоря, если ничего не изменится, к 2020 г. государственная пенсионная система либо будет практически ликвидирована, либо на покрытие дефицита Пенсионного фонда России придется выделять из бюджета до 1,4% ВВП. Чтобы люди, которым предстоит выйти на пенсии через 10--15 лет, могли сформировать более или менее приличные пенсионные накопления, действовать надо было вчера.

4. В России практически нет «длинных» денег, которые можно привлекать для реализации масштабных долгосрочных проектов. Всюду в мире главным источником таких денег являются пенсионные фонды. Они же наращивают пенсионные накопления через вложения на финансовых рынках.

Итак, ситуация обостряется. Между тем реформа фактически встала. Напомним, что активные дискуссии по пенсионной реформе начались в 1997 г. Тогда признали, что лучшая мировая практика, каковой считалась пенсионная система Чили, построенная на негосударственных пенсионных фондах, конкурирующих между собой, в России напрямую не пройдет.

В 2001 г. был принят пакет пенсионных законов, определивших законодательную базу реформы, после чего началась ее технологическая подготовка. В 2003 г. развернулись дебаты между ПФР и управляющими компаниями, рассчитывавшими привлечь пенсионные накопления, по поводу того, как должны распределяться роли в управлении ими. В итоге только около 5% всех владельцев накопительных пенсионных счетов согласились отдать свои деньги в управление частным компаниям, остальные средства ПФР были переданы в управление государственному Внешэкономбанку. И это при том, что государственные учреждения вправе вкладывать средства только в низкодоходные государственные бумаги, что при нынешнем уровне инфляции в России принесет прямые потери будущим пенсионерам. Тем не менее активность всех участников процесса, казалось, обещала быстрый прогресс. Но во всех этих дискуссиях, в том числе в принятом пенсионном законодательстве, не учитывались некоторые обстоятельства:

1) возможность изменения доходной базы ПФР (с 2005 г. ЕСН снизился с 35,7 до 26% фонда заработной платы, а с учетом применения регрессивной шкалы -- по факту примерно до 24%);

2) возможность изменения пенсионного возраста, о чем перед выборами и думать считалось неприличным;

3) необходимость заметного вклада граждан в собственные пенсионные накопления (наряду с работодателями и государством, как в других странах), без чего формирование пенсионных накоплений в мало-мальски приемлемых суммах вряд ли было возможным, либо становилось чересчур обременительным для экономики. Иными словами, предполагалось, что граждане с 1953 по 1967 годы рождения будут вносить на свои счета 2% от зарплаты, а лица, родившиеся после 1967 г., -- 6%.

Когда вышеуказанные факты пришлось принять во внимание, группа лиц 1953--1967 годов рождения была исключена из программы пенсионных накоплений, вследствие чего вся реформа оказалась под вопросом. В мае 2004 г. на объединенной коллегии Минэкономразвития и Минфина России было сделано важное заявление о «мягком» варианте повышения пенсионного возраста и о перечислении наемными работниками на свои пенсионные счета средств в размере 4% от заработка. Но затем процесс монетизации льгот, вызвавший волну протестных настроений, парализовал пенсионную реформу, как и ряд других возможных институциональных преобразований, создав тем самым негативный прецедент, усиливающий недоверие населения и во многом сводящий на нет результаты предшествующей работы. Надежду на начало нового этапа пенсионной реформы сейчас внушает только инициатива Федеральной службы по финансовым рынкам (ФСФР), которая вышла с предложением о вложении средств пенсионного фонда в акции и облигации российских компаний. Однако уроки пенсионной реформы порождают вполне обоснованную тревогу.

Образованность населения и масштабы системы образования в России сохраняются на уровне, обеспечивающем нашу конкурентоспособность с развитыми странами. По сути дела, именно кластер «образование -- наука -- культура» является долгосрочной опорой претензии нашей страны на место в «клубе» ведущих стран.

Современная экономика вся основана на постоянном изменении технологий -- производственных и организационных. Это требует от работников соответствующей сферы качественно нового уровня профессионального образования -- фактически перехода к непрерывному получению новых компетенций и квалификаций. Образование соответственно становится необходимым элементом возрастающего количества производственных систем (предприятий). Если сейчас доля новой экономики в развитых странах составляет 20--25% рынка труда, то к середине века она может достигнуть 40--50%. Даже в России образование создает уже больший объем ВВП, чем сельское хозяйство (5,3 и 4,6% соответственно).

Такая ситуация позволяет России совершить рывок в «интеллектуально требовательных» секторах, используя накопленный образовательный потенциал. Совершим ли мы его на деле -- вопрос выбора политики. Образование и наука должны повысить свою конкурентоспособность не только по сравнению с традиционными отраслями отечественной экономики, но и на мировом рынке.

Основная задача реформы образования -- глубокая модификация института образования, сложившегося в советский период. В первой половине 1990-х гг. основной целью такой модификации было обеспечение соответствия демократическому обществу и рыночной экономике (экономике свободного предпринимательства). Начиная с конца 1990-х гг. на первый план вышла задача существенно повысить качество и конкурентоспособность человеческого капитала России.

Позитивное наследие советского образования можно охарактеризовать следующим образом. Это фундаментальный характер и опережающий текущие потребности рынка труда объем образования как в системе общего, так и в системе профессионального образования. Это всеобщее (на уровне общеобразовательной школы) или массовое (на уровне профессиональной школы) образование, развитая система социального лифта, включая элементы социального перемешивания. Это развитая функция воспитания, формирования ценностей, таких, как активный коллективизм.

На наших глазах происходит поистине тектонический сдвиг в отношении граждан к образованию. Массовое предпочтение высшего образования (значительно превышающее потребность рынка труда в соответствующих специалистах) знаменует новый уровень обязательной социализации, выходящий за рамки общеобразовательной школы. Население раньше государства почувствовало это требование. Между тем «продолженная социализация» в виде массового или всеобщего 12--13-летнего образования уже несколько десятилетий существует в развитых странах. И соответствующее движение в России -- это не социальный фантом, а свидетельство сохранившегося потенциала страны.

Результат 1992--2004 гг. -- складывание трех секторов в образовательной системе. Первый -- элитное образование, представленное несколькими сотнями качественных школ в крупнейших городах и группой ведущих университетов. Отличительная особенность -- различимый для потребителей (как учащихся, так и работодателей) репутационный бренд этих учебных заведений. Пользуясь этим брендом, они могут отбирать учащихся наиболее высокого качества, что само по себе гарантирует качество их выпускников (даже при минимальных инвестициях со стороны самого учебного заведения). Дефицит мест, постоянное превышение спроса над предложением позволяют установить высокие цены как «на входе», так и официально за обучение. Это ограничивает отбор по таланту дополнительным фильтром -- фильтром дохода.

Второй сектор -- массовое образование, охватывающее90% школ и 60--70% учреждений профессионального образования. Массовое образование не различимо по репутации учебных заведений, что постоянно ведет к угрозе «сталкивания» нижней по качеству части программ в следующий сектор -- псевдообразование.

Именно в массовом образовании утвердились неписаные стандарты, нормы поведения и ожидания, определяющие в настоящее время образ действия акторов в этой сфере. Это:

- осознание образования не в качестве бесплатного обеда или государственной повинности, а как частной инвестиции (образование все больше воспринимается как частное благо);

- ориентация на получение формального титула образования как на главную цель образовательной программы основного образования;

- допустимость коррупционного поведения, направленного как на приобретение места «без учета способностей» (в основном при поступлении), так и на приобретение «знака образования» без реального освоения соответствующих компетенций;

- неприемлемость любых открытых сопоставлений качества и независимого от участников измерения качества.

Потребительский выбор в образовании ограничен очень большой неопределенностью, низкой компетентностью участников. Образование -- доверительный товар, приобретая его, мы вынуждены почти полностью полагаться на экспертов -- продавцов этого товара. В условиях потери академических стимулов развития преподавателей и учебных заведений, снижения значимости репутации на образовательных рынках семьи лишаются объективных ориентиров для рационального поведения. В переходной экономике России на это накладывается дезорганизация рынка труда (сегодняшние высокие или низкие доходы в том или ином секторе не могут служить достоверным сигналом о том, что это будет так же через 10--15 лет).

Расходы семей на образование стали заметной долей семейного бюджета. Для многих семей выбор вуза определяется ценой подготовки и обучения, т.е. выбирают тот вуз, который доступен по деньгам, а не тот вуз, где хотели бы учиться. Это еще один фактор «сталкивания» малодоходных семей в псевдообразование.

Реформы проводятся без увязки с интересами образовательного сообщества. Сегодня эти интересы просты -- педагоги требуют обеспечить им социально приемлемый уровень оплаты труда. Эта позиция совершенно бесспорна, и ее игнорирование не только не позволяет привлечь учителей и профессоров на сторону реформаторов, но заведомо обессмысливает осуществляемые «сверху» действия.

Реформа здравоохранения, на наш взгляд, является одной из наиболее важных в повестке дня, прежде всего в связи с нетерпимым положением в сфере охраны здоровья, необходимостью снижения смертности и увеличения продолжительности жизни. Между тем складывается такое впечатление, что вследствие трудностей и неудач в процессе монетизации льгот она вновь может быть отложена, хотя без нее даже при масштабном увеличении и бюджетных расходов, и расходов населения на медицинское обслуживание проблему не решить.

Напомню, что реформа здравоохранения была начата в 1993 г. Основной ее замысел состоял в том, чтобы, следуя опыту других стран, осуществить переход на государственное финансирование лечебных учреждений через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), имея в виду его сочетание с дополнительным страхованием (ДМЗ), оплачиваемым населением и предприятиями. Страховые компании -- новые участники на рынке медицинских услуг -- должны были обеспечить контроль за качеством работы и расходами лечебных учреждений, ориентировать их на конечные результаты, стать компетентными представителями пациентов, которые постоянно страдают от характерной для данного рынка существенной асимметрии информации.

Следует сказать, что подобная система была абсолютно новой для России, все ее институты нужно было выращивать заново. Силами поддержки, если не считать население, которое не располагало необходимой информацией, могли стать страховые компании, в то время только возникшие и не обладавшие ни необходимым опытом работы, ни влиянием в обществе. Напротив, они еще сами должны были завоевать доверие своих клиентов. Силы же противодействия были весьма значительны -- это наиболее влиятельные круги врачебного сообщества, имевшие растущую частную практику, а также консерватизм остальных его слоев. Поэтому законодательство о реформе было принято, но в целях ее эволюционной реализации по каналам ОМС решено было направлять лишь часть государственного финансирования (ныне около трети). А большая часть средств продолжала поступать в лечебные учреждения напрямую из бюджетов. И с тех пор эта внутренне противоречивая «конструкция» сохраняется.

В итоге сложился новый баланс интересов -- страховые компании получают свою долю, но она не столь существенна, чтобы стимулировать их к осуществлению реального контроля за лечебными учреждениями, к радикальному улучшению своей работы на этом участке страхового рынка. Характерно, что в России до сих пор мало компаний, специально занимающихся таким страхованием, конкуренция между ними слаба. Лечебные учреждения, получая основные средства из бюджета, не настроены на активную работу со страховыми компаниями, а контроль за ними одинаково плох и со стороны страховщиков, и со стороны государственных органов здравоохранения. Они могут позволить себе нерасчетливо тратить государственные средства, получая все большие доходы от населения на теневом рынке медицинских услуг, и при этом не несут реальной ответственности за результаты лечения своих пациентов. Такую характеристику ситуации дают сами представители врачебного сообщества (чаще в частных беседах). Получается, что элитная группа отечественной медицины ныне оказалась крупным рентополучателем, не заинтересованным ни в каких реформах. Любой «выкуп», который ей может быть предложен, окажется меньше выгод, извлекаемых из нынешнего положения. Заказы на оборудование, приобретаемое за счет бюджета, обычно размещаются чиновниками в пользу компаний, способных заплатить им больше. Поэтому неудивительно, что успехи российского здравоохранения все эти годы более чем скромные. Можно сделать вывод: реформа здравоохранения не состоялась, точнее новые институты, которые она должна была создать, подверглись извращению. В новом сложившемся балансе интересов не учтены интересы только одной категории акторов -- больных.

Из сказанного выше следует, что к реформе здравоохранения надо приступать незамедлительно, осуществляя переход к бюджетному финансированию лечебных учреждений через страховые компании не менее чем на 90--95%. Нужны сильные стимулы для улучшения их работы, а также работы лечебных учреждений. Нужна мобилизация сил поддержки реформы, прежде всего со стороны страховщиков, которые прямо в ней заинтересованы, но и передовой медицинской общественности. Нужно создание сильных и авторитетных ассоциаций врачей, которые помимо лоббирования интересов медицинского сообщества содействовали бы также повышению этических стандартов в своей сфере.

Делись добром ;)