1.1. Обязательное медицинское страхование

В Законе РСФСР «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28 июня 1991 года определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Р.Ф. Этот Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан и новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Р.Ф. на медицинскую помощь. Этим Законом в стране было введено медицинское страхование.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Его цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является всеобщим для населения Р.Ф. и реализуется в соответствии с программами медицинского страхования, которое гарантирует объём и условия оказания медицинской, лекарственной помощи гражданам.

Целью введения ОМС было обеспечение всем гражданам Р.Ф. равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи предоставляемой за счёт средств ОМС в объёмах соответствующих программ.

Введение ОМС означало появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финансирования: бюджетно-страховой. В соответствии с этой системой бюджетный источник финансирования дополняется внебюджетными, в числе которых определяющими являются обязательные страховые взносы.

Формирование доходов фондов ОМС осуществляется за счёт страховых взносов предприятий, организаций и предпринимателей, а также средств государственного бюджета.

Субъекты медицинского страхования:

гражданин;

страхователь;

страховая медицинская организация;

медицинские учреждения.

Страхователями при ОМС являются:

для неработающего населения - органы государственного управления;

для работающего - предприятия, учреждения, организации, иными словами, - работодатели.

Страховые медицинские организации - это юридические лица любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования - лечебно профилактические и другие учреждения, имеющие соответствующую лицензию на оказание медицинской помощи.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Страховая медицинская организация в соответствии с договором, заключённым со страхователем, обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определённого объёма и качества по программам ОМС.

Финансовая основа государственной системы ОМС - отчисления страхователей на ОМС и бюджетные платежи за ОМС неработающего населения.

Следующий элемент в системе ОМС - страховая медицинская организация. В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС (Постановление Правительства Р.Ф. от 11.10.93. г. №1018), на них возложены следующие основные функции:

организация и финансирование ОМС путём оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами ОМС;

осуществление контроля над объёмами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.

Средства, поступившие от территориального фонда ОМС носят целевой характер.

Конечным получателем средств являются медицинские учреждения, которые оказывают медицинские услуги населению. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счёт средств ОМС, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами ОМС.

Медицинские учреждения ведут учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчётности. Расчёты с медицинскими учреждениями производятся путём оплаты их счетов.