4.1 Источники финансирования и существования медицинских учреждений

Как известно, здравоохранение в нашей стране развивалось экстенсивным путем, что привело к формированию избыточной сети медицинских учреждений. В этих условиях сформировался и постоянно нарастал дефицит бюджетных ассигнований на их содержание при крайне неэффективном использовании имеющихся ресурсов, проявляющемся в увеличении простоев коечного фонда, росте средней длительности госпитализации, сокращении оборота коек, снижении пропускной способности больничных учреждений. В действующей системе финансирования по смете расходов не предусматривалась возможность использования сэкономленных средств в целях создания экономических рычагов и стимулов для повышения заинтересованности работников в усилении трудовой активности, изыскании резервов интенсификации использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов. Мероприятия административного плана не давали желаемых результатов.

В связи с нарастающим дефицитом финансовых средств и снижающейся эффективностью их использования, к концу 60-х годов назрела острая необходимость поиска путей повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Впервые попытка решения этих проблем была предпринята путем экспериментальной апробации и, в дальнейшем, внедрения принципов материального стимулирования работников медицинских учреждений за достижение заданных показателей индивидуального и коллективного труда.

Апробация принципов материального стимулирования персонала, проведенная в условиях эксперимента по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения, наглядно продемонстрировала действенность экономических стимулов на результативность труда медицинского персонала.

В дальнейшем проводились эксперименты по применению бригадной формы организации и оплаты труда, по интенсификации использования коечного фонда, целью которых являлось повышение эффективности использования материальных, кадровых и финансовых ресурсов путем использования принципов дифференцированной оплаты труда в зависимости от показателей деятельности учреждения в целом, его структурных подразделений и индивидуального трудового вклада. Для учета размеров индивидуального трудового вклада разрабатывались системы качественной и количественной оценки результатов трудовой деятельности.

Проведение этих экспериментов сыграло на тот период времени (конец 60-х годов) определенную положительную роль. В условиях жестко регламентированной бюджетной системы финансирования медицинским учреждениям была предоставлена определенная хозяйственная самостоятельность, позволяющая путем использования премиальной системы расширить возможности дифференцированной оплаты труда и установить зависимость между уровнем оплаты и результатами труда, что способствовало, на том этапе, определенному улучшению показателей деятельности учреждений здравоохранения.

Однако, уже во второй половине 80-х годов, на фоне инфляционных процессов и увеличивающегося дефицита бюджетных средств, стимулирующая роль дополнительного вознаграждения, из-за его незначительных размеров, была практически утрачена. Это привело к дальнейшему развитию негативных тенденций в использовании ресурсов медицинских учреждений.

Общая экономическая ситуация в стране, сложившаяся в середине 80-х годов, диктовала необходимость принятия неотложных мер по привлечению дополнительных источников финансирования медицинских учреждений и разработке механизмов, позволяющих увязать результаты труда с уровнем его оплаты. Надежды на решение этих задач возлагались на новые принципы хозяйствования, апробированные в ходе эксперимента по введению нового хозяйственного механизма (конец 80-х - начало 90-х годов). По условиям этого эксперимента предполагалось решить проблемы финансирования учреждений здравоохранения путем изменения принципа оплаты медицинской помощи - от стимулирования улучшения отдельных статистических показателей деятельности учреждения - к оплате по конечному результату, т.е. за пролеченного больного по медико-экономическому стандарту (МЭСу), клинико-статистическим группам (КСГ) и т.д. Было разрешено привлечение дополнительного источника финансирования за счет оказания платных медицинских услуг.

Практическое осуществление нового принципа оплаты медицинской помощи потребовало как проведения расчетов стоимости оказываемых медицинских услуг, так и разработки системы распределения "заработанных средств", обеспечивающей заинтересованность персонала в увеличении объема и повышении качества оказываемой медицинской помощи.

При очевидной оправданности, с точки зрения экономической сущности, принципа оплаты медицинской помощи по конечному результату, препятствием для внедрения условий эксперимента в практическую деятельность учреждений здравоохранения явилось отсутствие финансовых возможностей бюджета для покрытия расходов учреждений.

Поскольку, при определении стоимости пролеченного больного в большинстве регионов, где проводился эксперимент, использовалась методика расчетов по МЭСам и КСГ, основой которых является учет не фактически реально произведенных, а необходимых расходов с учетом технологии лечения, в условиях бюджетного дефицита не было средств на оплату увеличенных объемов оказываемой медицинской помощи. Вместе с тем, необходимо отметить, что апробированный в экспериментальных условиях принцип оплаты по конечному результату, для реализации которого были разработаны системы дифференцированной оплаты в зависимости от количества и качества труда, явился шагом вперед и серьезным стимулом к увеличению объема деятельности, улучшению использования имеющихся ресурсов и изысканию дополнительных возможностей повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.

Следующий этап реформирования системы финансирования здравоохранения (середина 90-х годов) заключался в привлечении дополнительных источников оплаты медицинской помощи, в частности введении системы обязательного медицинского страхования, расширении возможностей медицинских учреждений в оказании платных медицинских услуг.

В настоящее время средства из государственных источников финансирования по-прежнему не покрывают потребностей учреждений здравоохранения в ресурсном обеспечении, вследствие чего эти проблемы решаются преимущественно путем привлечения дополнительных, негосударственных источников финансирования. В результате современная модель финансирования медицинской помощи преобразовалась из одноканальной в многоканальную. Это требует разработки системы раздельного учета объемов деятельности и распределения финансовых потоков в зависимости от результативности труда работников медицинских учреждений.

Начиная с 2001 года, в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 28.02.2000 г. №70/14 "О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения" в ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (далее Центр) проводится эксперимент по совершенствованию системы финансирования медицинских учреждений федерального подчинения. По условиям этого эксперимента планирование объема и оплата оказанной медицинской помощи осуществляется за счет средств федерального бюджета в расчете на законченный случай лечения в стационаре и консультативной поликлинике.

В условиях сформировавшейся модели финансирования в Центре возникла необходимость разработки системы персонифицированного автоматизированного учета оказываемой медицинской помощи, а также поступления, использования и распределения децентрализованных финансовых потоков.

Разработанная и апробируемая Центром, в рамках проводимого эксперимента система персонифицированного учета позволяет в оперативном режиме получать медико-статистическую и финансово-экономическую информацию по каждому источнику финансирования, по всем подразделениям и исполнителям, оказывающим медицинские услуги. На основе данных персонифицированного учета формируются счета по подразделениям и счета на исполнителей по каждому источнику финансирования. Одновременно с формированием этих данных, автоматизированная система позволяет получить аналитические материалы на основе комплексного анализа баз данных по всем источникам финансирования и по каждому источнику в отдельности за любой период времени. На основе получаемых материалов проводится анализ расходов и объема оказанной медицинской помощи каждого профильного и лечебно-диагностического подразделения в реальном режиме времени.

Проведение такого анализа позволяет своевременно принимать необходимые управленческие решения в целях повышения эффективности использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов Центра.

Другой проблемой, решаемой в рамках данного эксперимента, является распределение "заработанных" средств между структурными подразделениями и работниками учреждения.

Изучение опыта медицинских учреждений, работающих в условиях многоканальной модели финансирования, показывает, что в большинстве случаев распределение дополнительного вознаграждения между исполнителями медицинских услуг увязывается с источником оплаты оказанной медицинской помощи и объемом помощи, оказанной за счет этого источника. В частности, персонал, занятый преимущественно оказанием платных медицинских услуг, получает более высокое вознаграждение, чем персонал, обслуживающий пациентов, помощь которым оплачивается из государственных источников финансирования.

В Центре применен принцип распределения средств, предназначенных для материального стимулирования персонала, основанный на учете трудозатрат исполнителей, медицинских услуг независимо от источника оплаты оказанной медицинской помощи. Наличие счетов на исполнителей позволяет формировать данные о фактических трудозатратах по всем источникам оплаты оказанной медицинской помощи за любой промежуток времени. Формирование счетов на исполнителей осуществляется на основании установленных нормативов трудозатрат, являющихся основой для расчета стоимостных показателей. В автоматизированном режиме учитываются трудозатраты каждого исполнителя по всем источникам финансирования, что дает возможность дифференцированного распределения дополнительного материального вознаграждения.

Таким образом, основой определения величины материального вознаграждения является объем оказанной медицинской помощи по всем источникам финансирования.

Процесс распределения полученных учреждением финансовых средств за оказанную медицинскую помощь по всем источникам финансирования делится на два этапа.

На первом этапе из суммы поступлений вычитаются средства, необходимые для осуществления обязательных платежей и покрытия необходимых расходов.

На втором этапе, на основе суммарных трудозатрат персонала, осуществляется распределение оставшихся средств между структурными подразделениями. Наличие счетов на исполнителей позволяет получать объективные данные о трудозатратах каждого исполнителя по всем источникам финансирования, что обеспечивает возможность введения системы оценки количества затраченного труда каждым исполнителем и дифференцированной его оплаты.

Описанная система учета трудового вклада работников позволяет в условиях многоканального финансирования обеспечить объективность формирования размеров доплат стимулирующего характера, что способствует усилению экономической мотивации труда, делает процесс определения размеров стимулирующих выплат доступным для понимания персонала.

Важно, что такая система обеспечивает равную заинтересованность персонала в оказании медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств государственных источников финансирования и средств физических и юридических лиц.

Если в прежние времена слова "медицина" и "платная" объединить казалось совершенно невозможно, то ныне они представляют собой устойчивое и привычное словосочетание. Платные услуги распространены уже повсюду: в поликлинике, в роддоме, в диагностических лабораториях, и все чаще и чаще. Многими это веяние воспринимается как тотальный переход от привычной бесплатной медицины к платной.

Платная медицинская деятельность - это третий, помимо средств бюджета и ОМС, источник финансирования медицинских учреждений. Ее правовая база закреплена в уставе медицинского учреждения, осуществляется при наличии у него сертификата и лицензии на избранный вид деятельности и на основании специального разрешения управления здравоохранения. Перечень платных услуг и порядок согласования их стоимости утвержден Кабинетом министров республики.

Однако не стоит расценивать распространение этого источника финансирования как полный переход оказания медицинской помощи на платную основу. Больницам и поликлиникам введение платных медицинских услуг позволяет улучшить условия труда своих работников, обеспечивать им социальную защиту в виде надбавок к зарплате, а также получать прибыль, которая может быть направлена на решение многих задач - это и укрепление материально-технической базы учреждения, и восполнение суммы недофинансирования, и расширение объема и видов медицинской помощи и услуг. В результате выигрывают все. Главное, выполняется наша задача - увеличить доступность и улучшить качество оказания медицинской помощи.

Системе обязательного медицинского страхования в России исполняется 10 лет. С одной стороны - возраст подростка, но с другой - вполне можно подводить некоторые итоги работы ОМС совместно с отечественной медициной. Безусловным плюсом введения системы ОМС является то, что в непростых условиях перехода России к рыночной экономике, сопровождающегося множеством социальных проблем, в том числе и в сфере здравоохранения, удалось сформировать источник финансирования медицинских учреждений и, в конечном счете, сохранить практическую медицину как целостную отрасль.

Сама система обязательного медицинского страхования региона построена в соответствии с законодательством Российской Федерации; участниками системы являются: исполнительная дирекция территориального фонда ОМС и его филиалы; страховые компании и сами медицинские учреждения.

С 1998 года правительством России ежегодно утверждается Программа государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. В Иркутской области такая программа утверждена постановлением губернатора и действует с января 1999 года. В ней четко определен перечень видов медицинской помощи, которые оказываются населению бесплатно. Кроме того, вся экстренная помощь тоже бесплатна. Ежегодно в программу вносятся изменения: расширяются виды медицинских услуг, все больше лечебных учреждений изъявляют желание работать в системе ОМС.